如何在疫情期间做好脑卒中患者的救治?
2020 年 2 月 4 日,中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)发布了《神经介入专业防控新型冠状病毒感染专家推荐意见(试行第一版)》。
 
该推荐意见包括以下 5 个方面
 
  • 前言

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  • 神经介入择期患者的防控策略 

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  • 神经介入急诊患者的防控策略

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  • 高度疑似和确诊新型冠状病毒肺炎患者神经介入治疗原则

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  • 介入手术和导管室防控

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     一、前言 
     
    自 2019 年 12 月底,湖北省武汉市等多个地区发生新型冠状病毒感染的肺炎疫情以来,报告病例数字快速上升,波及地区不断扩大,防控形势非常严峻。
     
    截止 2020 年 2 月 3 日 24 时,累计报告确诊病例 20438 例,疑似病例 23214 例。
     
    当前,全国上下齐心协力、众志成城,新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作正有力有序有效开展。各地各部门坚决贯彻落实以习近平同志为核心的党中央决策部署,坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策,坚决打赢这场疫情防控阻击战。
     
    众所周知,脑卒中是一种发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的常见疾病,神经介入,尤其是急性卒中的神经介入是脑卒中治疗的关键救治措施,可显著降低患者的死亡率和残疾率。
     
    目前全国各级医院均建立脑卒中诊疗绿色通道,脑卒中急救一线人员争分夺秒,缩短救治时间,为患者争取更好的预后。但在目前疫情防控关键时期,神经介入作为一种急诊手术手段,神经介入医护技从业人员面临疾病救治和预防感染的双重压力。
     
    如何在疫情期间坚持脑卒中患者的救治,尤其是需要神经介入急诊治疗的患者得到及时有效救治,同时做好患者和医务工作者、尤其是脑卒中急救一线人员的防护工作,是当前工作的重点和难点。
     
    中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)作为神经介入医师的全国学会组织,根据神经介入相关工作特点,依据国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》等文件,参考多个神经介入中心实际工作经验,制定神经介入专业在新型冠状病毒感控背景下开展诊疗活动的防护策略与建议,旨在为全国各级医院神经介入同道提供参考。
     
    本策略会根据国家、省、市及医院有关规定的变化随时更新。
     
     二、神经介入择期患者的防控策略 
     
    (一)门诊诊疗活动的防控建议 
     
    1. 患者就诊流程建议
     
    (1)广为宣传,暂缓来院:
     
    通过宣传部门、医务人员广泛宣传,告知无紧急就诊需求的患者暂缓来院就诊,如患有未破裂动脉瘤、血管畸形、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、颅内动脉狭窄等疾病的患者。
     
    对于随诊的病人,建议电话或网络方式与主治医生联系,指导检查及用药等。
     
    (2)尽量减少患者的拥挤,以减少医院感染的风险。
     
    (3)要求就诊患者和家属佩戴口罩,进行就诊前的标准筛查程序(图 1)。
     
  • 测体温筛查,详细询问接触史、地区史、不适症状,方可进入候诊区域。
  • 若发现发热、流行病学史或相关症状患者,建议患者先到发热门诊进行筛查。
  • 对于来自有病例报告地区旅行史或居住史的患者和家属,建议行肺部CT排除感染。
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    2. 医务人员自我防护
     
    (1)医护人员进入门诊工作前接受体温检测,并记录,如有体温升高应暂停医疗活动,进一步排查原因。医护人员应关注自己的呼吸道症状,如有需主动报告。
     
    (2)全程标准预防:穿工作服,戴工作帽,戴医用外科口罩。新型冠状病毒感染高发地区可考虑戴护目镜、医用防护口罩和一次性隔离衣。
     
    (3)做好手卫生,严格按照《医务人员手卫生规范》执行。
     
    (4)发现疑似病例后,保持冷静,立即退出诊室,提升防护至隔离病区的防护级别,病人就地隔离,并立即报告相关部门。
     
    (二)病区(房)诊疗活动防控建议
     
    1. 患者住院建议
     
    (1)通知入院时即详细询问接触史、地区史、不适症状,发现体温升高者,应按发热待查进一步排查。
     
    (2)进入病区前患者及家属要求佩戴口罩,测患者和家属体温(腋温)并记录。若 T  >37.2℃,建议到发热门诊筛查, T<37.2℃,继续排查流行病史和临床症状,可以表格记录(表 1)。筛查合格方可进入病区。
     
    (3)住院患者在治疗前,均需常规行肺部 CT 检查,除外感染。
     
    (4)自理患者建议不设陪护,如果因病情危重需要陪护,每名患者限 1 名陪护, 且相对 固定不随意调换。
     
    (5)患者在院期间,不建议家属来院探视,鼓励通过语音、视频等方式在线探视。
     
    (6)指导患者和家属正确选择、佩戴口罩,正确实施咳嗽礼仪和手卫生。
     
    (7)住院期间术前谈话签字,原则上由 1 名直系家属前来医院签字;如为相对重大的决策, 确需多名家属参与,建议于病房外开放区域进行。谈话医生和家属均佩戴外科口罩,保持1米以上距离。
     
    2. 医务人员防护
     
    (1)医护人员进入病区前接受体温检测,并记录,如有体温升高应暂停医疗活动,进一步排查原因。医护人员应关注自己的呼吸道症状,如有需主动报告。
     
    (2)病房医务人员在岗工作期间穿工作服、戴医用外科口罩并做好手卫生。并在特殊情况下,做好以下防护:
     
  • 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时:戴清洁手套,脱手套后洗手。

  •  
     
  • 可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时:戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣。

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  • 为疑似患者或确诊患者实施可能产生气溶胶的操作(如气管插管、无创通气、气管切开,心肺复苏,插管前手动通气和支气管镜检查等)时:

     

    ① 采取空气隔离措施;
    ② 佩戴医用防护口罩,并进行密闭性能检测;
    ③ 眼部防护(如护目镜或面罩);
    ④ 穿防体液渗入的长袖隔离衣,戴手套;
    ⑤ 操作应当在通风良好的房间内进行;
    ⑥ 房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量;
    ⑦ 病情允许时转入具有负压条件或专用房间进行操作(因为可产生大量气溶胶并空气中悬浮)。

     

     

  • (3)病区鼓励设立工作人员卫生间,仅供工作人员使用。
     
    (4)医生除经医院和科室委派和批准的特殊任务,禁止外出会诊,出差。
     
    (5)在病区内应当设置应急隔离病室,用于疑似或确诊患者的隔离与救治,建立相关工作制度及流程,备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。
     
    (6)严控患者和家属在医护休息区、办公室随意走动。
     
    三、神经介入急诊患者的防控策略
     
    1. 患者就诊流程建议
     
    (1)对所有急诊患者进行就诊前的标准筛查程序(图1)。对于病情危重,不能配合的患者,向家属及密切接触者询问接触史、地区史。
     
    (2)对于筛查不通过者,建议患者先到发热门诊就诊。对于合并卒中急危重症,无法转至发热门诊者,应启动院内会诊,如排除后可继续神经介入的常规诊治。
     
    如考虑疑似,应按本文第四部分“高度疑似和确诊新型冠状病毒感染肺炎患者神经介入治疗原则处理。
     
    (3)对诊断后考虑须行神经介入手术患者,应在常规术前检查(需有血常规)基础上,进行肺部 CT 检查,结果需由感染(呼吸)相关科室会诊,进一步排除新型冠状病毒肺炎。
     
    (4)对于蛛网膜下腔出血患者,由于常伴有发热,应按照以上流程严格加以鉴别。对于无法完全排除新型冠状病毒感染肺炎者,暂不进入导管室行血管造影检查或针对病因的开颅或介入治疗,待排除后限期治疗。
     
    (5)对于急性缺血性卒中绿色通道评估患者,在行头颅 CT 检查同时行肺部 CT 检查。
     
    (6)急性缺血性卒中时间窗内的患者推荐静脉溶栓治疗。如需行血管内治疗,应由感染(呼吸)相关科室会诊评估排除新型冠状病毒感染。
     
    2. 医生的自我保护
     
    (1)卒中急诊医护人员都应接受感染控制管理和控制方面的培训,应监测与患者接触的工作人员是否有发热和其他症状,避免交叉感染。
     
    (2)卒中急诊医护人员防护应等同于普通急诊人员:穿工作服、戴工作帽、戴医用防护口罩、戴护目镜/防护面屏、穿一次性隔离衣。
     
    (3)发现疑似患者立即提升为隔离病区的防护级别:穿一次性医用防护服、戴医用防护口罩、护目镜,穿长筒鞋套,戴乳胶手套。
     
    (4)诊室固定,确保诊治流程(绿色通道路线等)与发热患者无任何交叉。
     
    (5)医生要劳逸结合,减少或避免熬夜等体力透支行为,适宜加强身体锻炼。
     
    四、高度疑似和确诊新型冠状病毒肺炎患者神经介入治疗原则
     
     
    1. 高度疑似和确诊新型冠状病毒感染肺炎患者,原则上不做神经介入择期手术。
     
    2. 对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者合并脑血管急危重症:
     
  • 如在院外发病,应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。
  • 如已在院内就诊,应及时隔离,固定专人处理,启动院内会诊。
  • 应充分权衡患者手术获益,对于重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者,原则上以治疗肺炎为主。
  •  
    3. 如确实需要介入治疗,应在指定专用导管室进行手术(详见本文第五部分“介入手术和导管室防控”),术后转入指定的具有负压隔离的监护室,进行单间隔离。
     
    并按国家规定尽快启动病原学检测流程,如排除新型冠中病毒感染的肺炎,可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定医院进行进一步治疗。
     
    4. 对于需要行介入治疗的疑似/确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者,手术知情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。
     
    有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证,无家属者按常规流程上报医务处备案。
     
    5. 对于时间窗内的脑卒中患者推荐静脉溶栓治疗。
     
    五、介入手术和导管室防控
     
     
    1. 物资准备
     
    除常规手术用物资外,应配备充足的个人防护用具,包括 N95 口罩、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服、鞋套/靴套、全面型呼吸器。
     
    2. 手术室要求
     
    (1)原则上应在负压手术间开展疑似患者诊疗,如无负压手术间,指定专用感染导管间接诊患者,感染导管间最好是单独术间,如多个术间应尽量选择距离通道患者入口处最近的术间,接诊前关闭层流、新风系统,空调系统,可使用人机共处消毒柜进行空气净化。
     
    (2)多间导管间的区域,设置清洁区,半污染区。工作人员在指定清洁区更换隔离防护(根据各医院条件自己设置)。
     
    (3)尽量减少术间内的物品,手术不需要的物品、药品、器械、设备等清出感染术间。
     
    3. 疑似新型冠状病毒感染⼿术患者处理流程
     
    (1)患者应放置在负压/感染导管间内实施⼿术操作。
     
    (2)尽量减少术间内物品,精简参加⼿术⼈员。
     
    (3)医务⼈员防护:
     
    一次性帽⼦、穿一次性防护服、鞋套(建议使用长款)、N95 防护⼝罩、护⽬镜/⾯屏防护,双层⼿套罩住防护服衣袖。⼿术结束后,外层一次性防护服、鞋套、帽⼦、⼝罩、⼿套等全部脱掉,放⼊双层⼀次性医疗废物袋内,并按“七步洗手法”规范进行流动水洗⼿,时间持续 2 分钟。
     
    注意:含酒精或过氧化氢快速⼿部消毒液对新型冠状病毒敏感有效,避免使用洗必泰类手消产品。
     
    (4)⼿术患者防护:⾮全麻患者,给患者带外科⼝罩,全麻患者术后按照规范消毒麻醉机。
     
    (5)⼿术间周围环境:疑似/确诊病例患者在⼿术期间,关闭好缓冲间,手术间呈现负压值(-5 Pa 以下)状态⽅可实施⼿术。
     
    (6)术后医疗废物管理:将新型冠状病毒感染确诊或疑似患者产生的医疗废物,纳入感染性医疗废物管理,严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定,进行规范处置。
     
    (7)术后器械处理:取下锐器后放入双层医疗垃圾袋,贴好标识(2019-ncoV 特殊感染)扎好扎紧,通知供应室回收。
     
    (8)一次性物品及布类物品:用双层医疗垃圾袋严密包装,防止泄露,贴好标识(2019-ncoV 特殊感染)单独放置,由收取人员及时回收。
     
    (9)术中使用过的铅衣,如未被直接污染正常清洁,如被污染以 2000 mg/L 含氯消毒液擦拭,悬挂在铅衣架上晾干。
     
    4.术后⼿术间处理
     
    (1)关闭层流和送风,使用过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或双模式过氧化氢机器人消毒机密闭消毒 1~2 ⼩时(过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器 2 小时,双模式过氧化氢机器人消毒机 1 小时),手术间至少关闭 2 小时以上,开启层流与通风。
     
    (2)物表消毒:地⾯使⽤ 2000~5000 mg/L 含氯制剂,保持 30 min 后清⽔拖地;器械台、设备、操作台等表⾯,使⽤ 1000~2000 mg/L 含氯制剂,保持 10~30 min 后再清⽔擦拭;有患者⾎迹、体液等污染的物表,直接使⽤ 2000~5000 mg/L 含氯制剂处理。
     
    (3)转运床处理:床垫拆卸竖起,放置在⼿术间内接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理,转运床物表按照⼿术间物表处理⽅法同法实施。
     
    (4)未使用介入耗材需接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理后,才能移除房间或下一台介入使用。
     
    (5)负压⼿术间实施疑似或确诊病例患者⼿术后,通知层流⼯程技术⼈员,及时更换负压⼿术间⾼效过滤器。
     
    (6)负压/感染⼿术间消毒处理完毕均须与感染管理科联系进行物表和空气采样检测,结果合格方能使⽤。
     
    (7)术后参与手术者上报医院,进行规定时长的医学观察。

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